Medicinska izvješća su srž pacijentovog medicinskog kartona, bilo da je riječ o papiru ili elektroničkom obliku. Izvješće o liječničkoj konzultaciji će biti napisano, ili vjerojatno diktirano, kada jedan liječnik zatraži od drugog da se posavjetuje s pacijentovim specifičnim medicinskim problemom. Na primjer, internist može konzultirati pulmologa ako njegov bolesnik s dijabetesom počne imati kratak dah. Općenito, informacije sadržane u medicinskim konzultacijama podijeljene su pod određenim naslovima. Ponekad izvješće o konzultacijama može biti u obliku pisma, sa ili bez naslova.
$config[code] not foundIspunite zaglavlje izvješća ili elemente adrese u pismu. Oni će identificirati liječnika koji se savjetuje, liječnika koji upućuje, datuma održavanja konzultacija i podataka o identitetu pacijenta.
Započnite izvješće ili tijelo pisma s naslovom „Identifikacija pacijenta“ i „Razlog za upućivanje“ ili s uvodnim odlomkom koji daje ove informacije. Na primjer, "pacijent je 32-godišnja dijabetičarka upućena na nedostatak daha."
Objasnite povijest pacijenta. Koristite nekoliko naslova, kao što su "Povijest sadašnjih bolesti", "Povijest prošlosti", "prošlost kirurške povijesti", "lijekovi", "alergije", "obiteljska povijest", "društvena povijest" i "pregled sustava". "Pregled sustava", popis daljnjih podnaslova tjelesnih sustava (npr. Glave, očiju, ušiju, nosa i grla; respiratornih; srčanih; gastrointestinalnih; endokrinih) i svih relevantnih simptoma koje pacijent doživljava za svaki sustav.
Opišite pacijentov ispit pod naslovom "Fizički pregled". Podnaslovi u ovom odjeljku mogu uključivati, "Opći izgled", "Glava, oči, uši, nos i grlo", "Vrat", "Pluća", "Srce", Trbuh, “Ekstremiteti”, “Koža”, “Neurološki” i svi drugi koji su prikladni. Podnaslov koji se odnosi na specijalitet konzultanta vjerojatno će biti detaljniji od ostalih. Liječnik također može odabrati da izostavi informacije koje nisu relevantne za konzultacije. Na primjer, ortoped koji je konzultiran zbog mogućeg prijeloma nogu možda neće uključiti pregled uha kod procjene pacijenta.
Opišite sve rezultate odgovarajućih testova koji su dostupni za pregled s naslovima "Laboratorijske studije" i "Dijagnostičke studije". To može uključivati navođenje specifičnih vrijednosti ispitivanja i jesu li te vrijednosti unutar normalnih granica. To također može uključivati rezultate bilo kojeg snimanja koje je već učinjeno, kao što su X zrake ili magnetska rezonancija.
Koristite rubriku "Procjena" ili "Utisak" kako biste izrazili profesionalno mišljenje o stanju pacijenta na temelju povijesti, fizikalnog pregleda i laboratorijskih studija. Stručno mišljenje konzultanta bit će u odnosu na njegovu specijalnost, s obzirom na druge uvjete koje pacijent može imati. Konzultant može navesti vjerojatnu dijagnozu ili nekoliko mogućih dijagnoza. Na primjer, konzultantski alergolog možda će morati razmotriti da li osip pacijenta nije uzrokovan alergijom na hranu, već stanjem ispod kože.
Objasnite korake potrebne za rješavanje stanja bolesnika s naslovom "Plan" ili "Preporuke". U primjeru u koraku 6, alergolog može naručiti ili preporučiti uputu za liječnika, testiranje osjetljivosti na hranu ili može predložiti daljnje upućivanje na dermatolog. U ovom odjeljku treba naznačiti jesu li potrebna daljnja savjetovanja s liječnikom.
Završite konzultacijsko izvješće ili pismo s rečenicom ili odlomkom koji se zahvaljuje liječniku koji upućuje na savjetovanje zbog uključivanja liječnika u savjetovanju s pacijentom. Ako je potrebno, u odjeljku treba navesti i podatke za kontakt. Ako je izvješće konzultacija u bolnici, konzultant treba naznačiti hoće li nastaviti pratiti pacijenta zajedno s liječnikom koji upućuje.
Savjet
Medicinske ustanove često imaju jedinstvene formate i zahtjeve za svoja medicinska izvješća. Držite predložak ispred sebe dok diktirate kako biste zadržali svoje misli i izvješće na tragu.
