Dokumentiranje skrbi i tretmana svakog pacijenta primarna je dužnost medicinske sestre. Iako neki mogu tvrditi da dokumentacija nije toliko važna kao izravna skrb za pacijenta, odgovarajuća dokumentacija zapravo pomaže ostatku medicinskog tima da pruži učinkovito liječenje. Te se informacije koriste za planiranje i prilagodbu tijeka liječenja pacijenta i za točno obračunavanje usluga. Osim toga, dokumentacija štiti medicinsku sestru od tužbi za nesavjesno liječenje. Pravilno crtanje je presudno za zaštitu medicinske ustanove i medicinskih sestara od pravnih radnji i za pružanje najbolje moguće brige za pacijente.
$config[code] not foundRelevantna informacija
Medicinske sestre dokumentiraju osnovne zdravstvene informacije, kao što su vitalni znakovi pacijenta, pritužbe, naručeni medicinski testovi i njihovi rezultati. Osim toga, medicinske sestre mogu bilježiti simptome ili ponašanja koja osobno svjedoče. To bi trebala biti objektivna opažanja relevantna za zdravlje pacijenta, a ne subjektivna mišljenja o osjećajima ili stavovima pacijenta. Medicinske sestre također bilježe kada primjenjuju tretmane i lijekove; liječničke naredbe; i sve promjene u statusu pacijenta. Dok je pacijentova medicinska dijagnoza važan dio cjelovite tablice, medicinske sestre ne postavljaju dijagnozu; to je odgovornost liječnika.
Brisanje i točan unos
Medicinske sestre moraju ispuniti unose pomoću čitljivog rukopisa. Grafikoni trebaju sadržavati samo činjenične podatke, a ne mišljenje medicinske sestre. Skraćenice bi se trebale koristiti samo ako su odobrene od strane medicinske ustanove i moraju se koristiti dosljedno. Medicinske sestre bi trebale dokumentirati skrb što je prije moguće nakon tretmana, a karte bi trebale uključivati vrijeme pružanja skrbi.
Video dana
Donio sam vam Sapling. Donio sam vam SaplingIspravljanje pogrešaka
Protuzakonito je mijenjati medicinski karton pacijenta. Ako medicinska sestra napravi pogrešku prilikom pisanja unosa, ispravan način za ispravljanje pogreške je povući crtu kroz pogrešku i potpisati ili inicijalizirati promjenu. Nemojte koristiti ispravljač za brisanje pogrešaka. Osim toga, medicinske sestre ne smiju uništavati medicinsku dokumentaciju niti unositi natrag.
Pravna razmatranja
Pravilno crtanje ne samo da olakšava kvalitetnu njegu, već su i tablice pacijenata primarni dio dokaza u tužbama protiv medicinskih sestara koje se odnose na nesavjesno liječenje. Svaka država ima zastaru ili ograničeno vremensko razdoblje tijekom kojeg pacijent može podnijeti tužbu. U Pennsylvaniji, na primjer, zastara je dvije godine. Pregledavanje grafikona omogućuje medicinskim sestrama da se prisjete slučaja i radnji koje su poduzeli, a odvjetnicima također omogućuju da pregledaju liječenje koje se pruža pacijentima. Ako medicinska sestra ne uspije točno popuniti grafikon, ona može biti zanemarena u svojim dužnostima.
Elektronički medicinski zapisi
Neke medicinske ustanove koriste elektroničke medicinske zapise, koji zahtijevaju iste odgovarajuće korake u crtanju kao i zapisi o papiru. Medicinske sestre moraju osigurati da su zapisi točni i da sadrže sve potrebne informacije. Osim toga, medicinske sestre moraju zaštititi svoju pristupnu lozinku tako da se zapisi ne smiju mijenjati. Nakon unosa bilješki i dokumentacije, medicinske sestre moraju sačuvati svoj rad i zatvoriti zaslon kako bi zaštitile privatnost pacijenta.
